Basınç ülseri hemşirelik bakım planı nasıl oluşturulur?

Basınç ülserlerinin yönetiminde sistematik bir yaklaşım, hem önleme hem de tedavi sürecinin başarısında belirleyicidir. Bu rehber, hemşirelik süreci adımlarını takip ederek, bireye özgü, kanıta dayalı ve etkili bir bakım planının nasıl oluşturulacağını detaylandırmaktadır.

Konu kakkında 1 soru soruldu ve cevaplandı

Basınç Ülseri (Yatak Yarası) Hemşirelik Bakım Planı Oluşturma Rehberi

Basınç ülseri, uzun süreli basınç, sürtünme veya makaslama kuvvetleri nedeniyle cilt ve altındaki dokularda oluşan lokalize hasardır. Hemşirelik bakım planı, bu karmaşık yaranın önlenmesi, tedavisi ve yönetiminde temel taştır. Plan, bireye özgü, kanıta dayalı ve hemşirelik süreci (değerlendirme, tanılama, planlama, uygulama, değerlendirme) çerçevesinde oluşturulur.

1. Kapsamlı Değerlendirme ve Veri Toplama

Bakım planının temelini, sistematik ve detaylı bir değerlendirme oluşturur. Bu aşamada şunlar değerlendirilir:

Ülserin Özellikleri: Yaranın evresi (Stage 1-4, derin doku hasarı, belirlenemeyen evre), yeri, boyutları (en, boy, derinlik), görünümü (nekrotik doku, granülasyon, epitelizasyon), eksüda miktarı ve tipi, çevre cildin durumu, enfeksiyon belirtileri (kızarıklık, şişlik, ısı artışı, kötü koku, pürülan akıntı).
Risk Değerlendirmesi: STANDART bir risk değerlendirme ölçeği kullanılmalıdır (örneğin, Braden Ölçeği veya Norton Ölçeği). Braden Ölçeği'nde algısal algı, nem, aktivite, mobilite, beslenme durumu ve sürtünme/makaslama parametreleri puanlanır. 18 ve altındaki puanlar riski gösterir.
Hastaya İlişkin Faktörler: Altta yatan hastalıklar (diyabet, periferik vasküler hastalık, nörolojik defisit), beslenme durumu (albumin, prealbumin, kilo kaybı), yaş, ağrı düzeyi, mental durum, ilaçlar (kortikosteroidler, immünosupresifler), mobilite ve aktivite düzeyi.

2. Hemşirelik Tanılarının Belirlenmesi

Toplanan verilere dayanarak uygun hemşirelik tanıları konur. Basınç ülseri ile ilişkili başlıca tanılar şunlardır:

Bütünlüğün Bozulması (Cilt/Tüm Katlar)– Basınç, sürtünme veya makaslama kuvvetlerine bağlı.
Enfeksiyon Riski – Açık yara ve immün yetmezlik durumuna bağlı.
Kronik Ağrı – Doku hasarı ve enfeksiyona bağlı.
Yetersiz Beslenme: Vücut Gereksiniminden Az – Yara iyileşmesi için gerekli protein ve besin alımının yetersizliğine bağlı.
Beden İmajında Bozulma Riski – Yaraya bağlı.

3. Bakım Planının Oluşturulması: Amaçlar ve Hemşirelik Girişimleri

Her bir hemşirelik tanısı için ölçülebilir, gerçekçi, hasta odaklı amaçlar belirlenir ve bu amaçlara ulaşmak için spesifik girişimler planlanır.

Örnek Bakım Planı (Bütünlüğün Bozulması Tanısı İçin):

Amaçlar (Beklenen Sonuçlar):

Hasta, 2 hafta içinde yara boyutunda %20 küçülme gösterecektir.
Yara çevresindeki cilt bütünlüğü korunacak, eritem artmayacaktır.
Hasta ve ailesi, basınç ülseri önleme ve bakım ilkelerini sözel olarak ifade edebilecektir.

Hemşirelik Girişimleri:

Basıncı Azaltma (En Kritik Girişim):
- Yatakta ve sandalyede 2 saatte bir (veya ihtiyaca göre daha sık) pozisyon değiştir. 30° yan yatış kuralına uy.
- Basınç dağıtıcı destek yüzeyleri kullan (statik/havalı, dinamik/havalı yataklar, köpük yataklar).
- Topukları yataktan kaldırmak için yastık veya destekleyiciler kullan.
Yara Bakımı:
- Yarayı, çevresindeki sağlam cildi koruyacak şekilde uygun solüsyonlarla (genellikle SF veya yara temizleyiciler) temizle.
- Debridman gerekiyorsa (nekrotik doku varlığında) hekim istemine uygun olarak cerrahi, otolitik, enzimatik veya mekanik debridman uygula.
- Yaranın evresine, derinliğine, eksüda miktarına uygun modern yara örtüleri seç ve kullan (köpük örtüler, hidrofiber, alginat, hidrokolloid, hidrojeller). Kuru yaraya ıslak, ıslak yaraya kuru örtü uygulanmaz.
- Yara bakımını ve özelliklerini her pansumanda düzenli olarak dokümante et.
Beslenmeyi Destekleme:
- Diyetisyen ile işbirliği yap. Yüksek proteinli, C ve A vitamini, çinko içeren beslenme planı oluştur.
- Yeterli sıvı alımını (hidrasyon) sağla.
- Oral alım yetersizse, enteral/parenteral beslenme seçeneklerini değerlendir.
Cilt Bütünlüğünü Koruma:
- Cildi temiz, kuru ve nemli tut. Nem bariyeri kremleri kullan.
- Masif ödemi olan bölgelere dikkat et.
- Yatak çarşaflarının temiz, kuru, gergin ve kırışıksız olmasını sağla.
Hasta ve Aile Eğitimi:
- Pozisyon değiştirmenin, beslenmenin, cilt muayenesinin önemini anlat.
- Yara bakımı konusunda (uygun olursa) hasta/aileyi eğit ve güçlendir.

4. Uygulama ve Değerlendirme

Planlanan tüm girişimler titizlikle uygulanır. Bakım planı statik değil, dinamiktir. Düzenli aralıklarla (her pansumanda veya haftada en az bir kez) şunlar değerlendirilir:

Yara iyileşmesindeki ilerleme (boyut, eksüda, doku tipi).
Amaçlara ulaşılma düzeyi.
Uygulanan girişimlerin etkinliği.
Yeni ortaya çıkan risk faktörleri veya komplikasyonlar (enfeksiyon gibi).

Bu değerlendirmelere göre bakım planı güncellenir, revize edilir veya sonlandırılır .

Önemli Hatırlatmalar:

Bakım multidisipliner bir yaklaşım gerektirir (hekim, diyetisyen, fizyoterapist, yara bakım hemşiresi ile işbirliği).
Her hasta ve her yara benzersizdir. Bakım bireyselleştirilmelidir.
Dokümantasyon hem yasal hem de bakımın sürekliliği açısından hayati öneme sahiptir.
Basınç ülserlerinin önlenmesi, tedavisinden her zaman daha etkili, insani ve maliyet açısından daha avantajlıdır. Bakım planının odak noktası önleme olmalıdır.